De gouden standaard voor het stellen van de diagnose coeliakie (eventueel gepaard gaande met dermatitis herpetiformis) is met behulp van een dunne darm biopsie. De diagnose staat vast als bij gluteninname, in het biopt (sub)totale vlokatrofie wordt aangetoond en klinische verbetering optreedt bij een glutenvrij dieet.
Bij verdenking op coeliakie wordt over het algemeen eerst serologie bepaald: IgA-antilichamen tegen endomysium (EmA) en tissue transglutaminase (anti TG2) en bij kinderen onder de 2 jaar, aangevuld met antilichamen tegen gliadine (AGA). Bij positieve serologie is verdenking op coeliakie sterk en zal het vermoeden bevestigd moeten worden met een dunne darm biopsie. Negatieve serologie zegt niet dat coeliakie niet aanwezig is, afhankelijk van de klinische situatie zal mogelijk een dunne darmbiopsie genomen worden om coeliakie aan te tonen of uit te sluiten. Een dunne darm biopsie is nodig om de diagnose vast te stellen. IgA-deficiëntie dient te worden uitgesloten. Bij IgA-deficiënten worden de IgG-antilichamen bepaald om coeliakie op te sporen. Gegevens over IgA-TG2 (volwassenen), aangevuld met IgA-AGA (kinderen) zijn bruikbaar bij follow-up.
Bij symptomatische kinderen en hoge anti TG2 waarde (> 10 keer de normaalwaarde) is de verwachting dat er sprake is van een vlokatrofie. Als daarbij zowel EmA als de HLA- typering positief is, kan zonder darmbiopsie de diagnose coeliakie worden gesteld. (zie figuur 1).
Figuur 1 Schema voor de diagnose van coeliakie bij symptomatische kinderen
Bij a-symptomatische kinderen met familiaire belasting wordt in eerste instantie de HLA typering bepaald. De afwezigheid van DQ2 en DQ8 maken coeliakie hoogst onwaarschijnlijk en dan is er geen verdere follow-up met serologische testen nodig. Als het kind DQ8 en/ of DQ2 positief, homozygoot alleen de β ketens van de HLA-DQ2 complex(DQB1*0202) heeft, of er is geen HLA test gedaan, dan dient een anti-TG2 IgA test- en totale IgA bepaling uitgevoerd te worden (bij voorkeur niet voordat het kind 2 jaar oud is). Zijn antilichamen negatief dan wordt herhaalde bepaling voor deze coeliakie specifieke antilichamen aanbevolen.
Bij kinderen met een verhoogd genetisch risico op coeliakie die een verhoogd anti TG2 en anti AGA hebben zonder symptomen dient een dunne darm biopsie te worden uitgevoerd. (zie figuur 2).
Figuur 2 Schema voor de diagnose van coeliakie bij kinderen met familiaire belasting
Als de diagnose coeliakie is gesteld, start het kind met een glutenvrij dieet. De follow up bestaat uit regelmatige controle van verbeteren van symptomen en normaliseren van coeliakie specifieke antistoffen. (zie figuur 3).
Figuur 3 Follow-up bij kinderen met coeliakie
Met dank aan Dr. C.M.F. Kneepkens, kinderarts MDL, VU medisch centrum Amsterdam voor bovenstaande figuren. Eur J Pediatr (2012) 171:1011–1021 Clinical practice Coeliac disease.
Na het nemen van een biopsie wordt het darmslijmvlies door de patholoog beoordeeld en ingedeeld volgens de Marsh-classificering (zie figuur 4):
- Marsh I: significante intra-epitheliale lymfocytose, normale vlokarchitectuur
- Marsh II: significante intra-epitheliale lymfocytose, normale vlokarchitectuur met cryptehyperplasie
- Marsh IIIA: significante intra-epitheliale lymfocytose, cryptehyperplasie en gestoorde vlokarchitectuur met een vlok-crypteverhouding van = 1.
- Marsh IIIB: intra-epitheliale lymfocytose, cryptehyperplasie en gestoorde vlokarchitectuur met slechts rudimenten van villi.
- Marsh IIIC: intra-epitheliale lymfocytose, gestoorde vlokarchitectuur met totale afwezigheid van villi.
- Marsh IV: gestoorde vlokarchitectuur met (sub)totale afwezigheid van villi zonder cryptehyperplasie en significante intra-epitheliale lymfocytose (refractaire coeliakie).
Figuur 4. Bron: Marsh, MN, Methods in Molecular Medicine: Celiac disease. Methods in Molecular Medicine: Celiac disease. 2000.
Bij Marsh IIIA-C wordt een levenslang glutenvrij dieet geadviseerd.
Bij personen met klinische verdenking op coeliakie, maar met een biopsie-uitslag die niet past bij coeliakie, zoals Marsh I, zou een glutenvrij proefdieet overwogen kunnen worden. Dit dieet kan dan gedurende enkele maanden gevolgd worden om te zien of de klachten daarop verminderen, maar dat leidt zelden tot een transparante diagnose en beleid in de follow-up. Een andere strategie is het uitvoeren van een belasting met gluten gedurende 8 weken, waarna antistoffen opnieuw worden bepaald en een biopsie wordt herhaald.
Als reeds gestart is met het glutenvrije dieet is de diagnose niet meer goed te stellen: de darmmucosa heeft de gelegenheid gehad zich te herstellen en het biopt zal geen vlokatrofie laten zien. Na glutenbelasting, die bij mensen met coeliakie zal zorgen voor beschadiging van de darmmucosa, kan dan alsnog een dunne darm biopsie genomen worden ter bevestiging van de diagnose. Het opnieuw optreden van beschadiging kan echter jaren duren met als gevolg dat het lang kan duren voordat de diagnose goed te stellen is.
Het levenslang volgen van een glutenvrij dieet is zeer ingrijpend en brengt veel beperkingen met zich mee. Dit rechtvaardigt een goede diagnosestelling.
Literatuur
- Parnell NDJ, Ciclitira PJ. Review article: coeliac disease and its management. Aliment Pharmacol Ther 1999;13: 1-13.
- Sulkanen S, Halttunen T, Laurila K, Kolho KL, Korponay-Szabó IR, Sarnesto A, Savilahti E, Collin P, Mäki M. ‘Tissue transglutaminase autoantibody enzyme-linked immunosorbent assay in detecting celiac disease’. Gastroenterology 1998;115:1322-8.
- Marsh MN, ‘Gluten, major histocompatibility complex, and the small intestine. A molecular and immunobiologic approach to the spectrum of gluten sensitivity (‘celiac sprue’)’.Gastroenterology 1992;102:330-54.
- Rostami K, Kerckhaert J, von Blomberg BM, Meijer JW, Wahab P, Mulder CJ. SAT and serology in adult coeliacs, seronegative coeliac disease seems a reality. Neth J Med. 1998;53:15-9.
- Wahab PJ, Meijer JW, Goerres MS, Mulder CJ. ‘Coeliac disease: changing views on gluten-sensitive enteropathy’. Scand J Gastroenterol Suppl. 2002;236:60-5.
- Husby S., Koletzko S.e.a. (2012) ‘European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Guidelines for the Diagnosis of Coeliac Disease’ J Pediatr Gastroenterol Nutr ;54(1): pp136-60.