Wieke Bastiani en Maggy Owel, namens Diëtisten Info Netwerk Coeliakie (DINC).
Inleiding
Het toepassen van het diabetesdieet en het komen tot een goede bloedglucoseregulatie is een kunst op zich. Met een beperking als een glutenvrij dieet erbij wordt dat gecompliceerder. In 2003 is in het DNO tijdschrift (nr. 3) al aandacht besteed aan diabetes en het glutenvrije dieet.
In het huidige artikel willen we na een korte uitleg over het glutenvrije dieet verder ingaan op het lezen en interpreteren van de etiketinformatie.
De diëtist speelt een belangrijke rol bij het uitleggen en interpreteren van de informatie op etiketten als onderdeel van de voorlichting over het glutenvrije dieet. De diëtist dient de patiënt zo te informeren en kennis over te brengen dat deze bewust en zelfstandig keuzes kan maken binnen de richtlijnen van het glutenvrij dieet.
Hoe vaak komt zowel coeliakie als diabetes type 1 voor?
Uit screeningsstudies blijkt dat ongeveer 1% van de algemene populatie coeliakie heeft (Rubio-Tapia 2010). In Nederland zou dat betekenen dat met 16,5 miljoen inwoners ongeveer 165.000 mensen coeliakie hebben, echter een groot deel van deze mensen is nog niet ontdekt.
Het is bekend dat iemand die coeliakie heeft, een verhoogde kans heeft op het ontwikkelen van andere auto-immuunziekten, zoals diabetes type 1. Andersom heeft iemand met diabetes type 1 een hogere kans om coeliakie te ontwikkelen; de prevalentie van coeliakie bij mensen met diabetes type 1 is 2,6-6,5% (Rostom 2004). Dat is 2-6 keer zo veel als in de algemene populatie. In de zorg voor mensen met diabetes type 1 hoort screening op coeliakie plaats te vinden.
Glutenvrij
Maïs, rijst, boekweit, gierst, quinoa, amaranth en teff zijn granen die van nature glutenvrij zijn. Zijn deze granen bewerkt zoals rijstemeel, polenta, boekweitgrutten en amaranthvlokken dan is er risico op contaminatie. Het is belangrijk dat de eindproducten de tekst glutenvrij dragen.
Van nature is haver geschikt in het glutenvrije dieet. In de praktijk blijkt haver vaak gecontamineerd met glutenbevattende granen en omdat haverkorrels in uiterlijk erg veel op tarwekorrels lijken, is besmetting met tarwe op het oog niet te beoordelen. Sinds 2 jaar is haver van Nederlandse bodem met de tekst glutenvrij verkrijgbaar.
Glutenvrij tarwezetmeel in glutenvrije (dieet)producten is geanalyseerd op glutengehalte en het eindproduct voldoet aan de norm voor glutenvrije producten.
Glutenbevattend
De graansoorten tarwe, rogge, gerst, kamut en spelt zijn glutenbevattend en schadelijk voor mensen met coeliakie. Producten met ingrediënten van deze granen zijn niet geschikt binnen het glutenvrije dieet.
Tarwe- en gerstezetmeel dat gebruikt wordt in voedingsmiddelen die niet de tekst glutenvrij dragen, is niet geanalyseerd op glutengehalte en het eindproduct kan teveel gluten bevatten.
Wetgeving ‘glutenvrij’
Wanneer een product de tekst glutenvrij draagt, voldeed het tot nu toe aan de Codex Alimentarius richtlijn (< 200mg/kg). Vanaf 1 januari 2012 geldt de Europese Unie Verordening (EG) Nr. 41/2009. Deze Verordening schrijft voor dat er minder dan 20 mg gluten per kg product aanwezig mag zijn om een product glutenvrij te noemen (<20 mg/kg).
De tekst glutenvrij moet op het etiket aanwezig zijn, eventueel vergezeld van het glutenvrij symbool.
Het officiële glutenvrij symbool is een extra kwaliteitscontrole in licentie uitgegeven door Nederlandse Coeliakie Vereniging.
De wetgeving maakt geen onderscheid tussen een glutenvrij product en een glutenvrij dieetproduct. In de productie(keten) zit wel verschil: een glutenvrij dieetproduct wordt speciaal voor het glutenvrije dieet gemaakt, meestal in fabrieken die alleen maar glutenvrije voedingsmiddelen produceren. Een glutenvrij product heeft daarentegen een bredere consumentengroep. In de fabriek worden veelal ook voedingsmiddelen geproduceerd die niet voor de glutenvrije markt bedoeld zijn met diverse fabricagelijnen tegelijkertijd die gluten kunnen bevatten.
Wanneer een biopt van een patiënt die langdurig een glutenvrij dieet volgt laat zien dat er onvoldoende herstel van de darmvlokken is, moet in eerste instantie worden gedacht aan dieetfouten. Zijn dieetfouten uitgesloten dan is het raadzaam het dieetadvies te verscherpen door onderscheid te maken tussen een glutenvrij product en een glutenvrij dieetproduct. Bij aanvang van een glutenvrij dieet speelt dit onderscheid geen rol !!
Er zijn ook van nature glutenvrije producten die geen contaminatierisico kennen, maar wel de tekst glutenvrij dragen, bijvoorbeeld aardappelen, eieren, melk, etc.. Dit kan bij patiënten verwarring geven omdat verondersteld wordt dat deze voedingsmiddelen zonder deze tekst wel gluten zouden bevatten.
Europese etiketteringswet
Vanaf eind 2004 geldt de Europese etiketteringswet ‘Warenwetbesluit Etikettering van Levensmiddelen’. Deze wetgeving regelt dat 14 allergenen (o.a. gluten) verplicht vermeld moeten worden bij de ingrediëntendeclaratie op het etiket van een voorverpakt product.
Er is geen onderscheid naar aard van de toepassing; ook tarwe dat wordt gebruikt als technologische hulpstof moet gedeclareerd worden. Er wordt geen grenswaarde gehanteerd; elke aanwezigheid van gluten wordt ongeacht de hoeveelheid gedeclareerd. Het kan dus voorkomen dat op een etiket tarwe staat vermeld terwijl het product een glutengehalte beneden 20 mg/kg heeft en veilig te gebruiken is binnen het glutenvrije dieet (zie afbeelding).
Maltodextrine, dextrose en glucosestroop en afgeleiden hiervan op basis van tarwe en/of gerst zijn vrijgesteld van etikettering. Dit betekent dat in deze ingrediënten geen analyseerbare hoeveelheden gluten zijn aangetoond. Het komt voor dat onterecht wel de herkomst tarwe of gerst wordt gedeclareerd. Bijvoorbeeld Dextro-Energy® (druivensuikertabletten) of limonadesiroop met als ingrediënt ‘dextrose’ respectievelijk ‘glucosestroop’ zijn dus toegestaan binnen een glutenvrij dieet.
De aanwezigheid van gluten moet duidelijk herkenbaar op het etiket in de ingrediëntlijst staan met de vermelding van tarwe, rogge, gerst, haver, spelt en/of kamut. Samenvatting van aanwezige allergenen (‘Bevat:….’ of ‘Allergie-informatie:..’) op het etiket is niet verplicht en niet altijd volledig.
De fabrikant is niet verplicht (eventuele) contaminatie op het etiket te vermelden. De fabrikant wordt geadviseerd dit alleen op het etiket te vermelden bij werkelijk risico. Bijvoorbeeld de vermelding ‘kan sporen bevatten van …..’. Het is lastig na te gaan hoe fabrikanten hier in de praktijk mee omgaan.
Voorbeeld van een etiket met juiste uitvoering van de twee beschreven wetgevingen. Volgens de Europese etiketteringswet staat bij de ingrediënten o.a. tarwe vermeld. Daarnaast geeft de fabrikant aan dat het een glutenvrij product is en dus moet het tevens voldoen aan de Europese Unie Verordening (EG) Nr. 41/2009 (< 20 mg/kg).
Inschatten van het risico op contaminatie
Hieronder staan voorbeelden van producten en situaties die een (groot) risico vormen met betrekking tot besmetting met gluten van (eind)producten.
- Het thuis bakken van zowel glutenbevattende producten (brood, pannenkoeken, poffertjes, gebak) als glutenvrije producten in verband met stuifdeeltjes gluten op glutenvrije ingrediënten.
- Hoe meer bewerkingen een product tijdens fabricage ondergaat, hoe groter de kans op contaminatie is.
- Bewerkte glutenvrije granen als rijst-/ketanmeel, polenta, gierstvlokken en maïsmeel zonder de tekst glutenvrij kunnen uit een fabriek komen waar ook met glutenbevattende granen wordt gewerkt.
- Hiervan kunnen producten als mihoen, rijstvermicelli en rijstewafels zijn gemaakt. Ook kunnen ze uit een fabriek komen waar glutenbevattende producten zoals deegwaren op basis van tarwe of meergranenwafels worden bereid.
- Koek gemaakt van glutenvrije ingrediënten zoals bitterkoekjes of crèmemergpijpjes zonder de tekst glutenvrij, komen zeer waarschijnlijk uit een fabriek waar glutenbevattende koek wordt bereid.
- Er zijn nog steeds enkele bakkerijen die glutenarm brood verkopen op basis van bijvoorbeeld maïsmeel zonder de tekst glutenvrij. Naast het feit dat het maïsmeel gecontamineerd kan zijn, is de kans groot dat het product in de bakkerij besmet raakt met tarwe. Uit een steekproef door de Keuringsdienst van Waren bleek in het verleden dat een maïsbrood een glutengehalte ver boven de norm bevatte.
- Ingrediënten staan vermeld in volgorde van afnemend gewicht. Staat bijvoorbeeld bij ‘maïssnack’ als eerste ingrediënt maïsmeel genoemd dan geeft dit een groter risico dan dat maïsmeel in het aroma zit dat als laatste wordt genoemd in bijvoorbeeld bouillon.
Hulpmiddelen
Een hulpmiddel bij het kiezen van voedingsmiddelen binnen het glutenvrije dieet is de ‘Glutenvrije merkartikelenlijst’ van het Voedingscentrum. De lijst is op moment van aanvraag up-to-date. De fabrikant bepaalt aan de hand van opgestelde criteria waaraan een product moet voldoen om in de lijst te worden opgenomen. De toetsing aan deze criteria is afhankelijk van de kennis en zorgvuldigheid van de fabrikant.
Op www.livaad.nl is een digitale lijst te raadplegen waarop staat vermeld welke producten vrij zijn van gluten, tarwezetmeel of lactose. Deze website is een particulier initiatief. De gegevens zijn maximaal een jaar oud. Er gelden geen vaste criteria bij navraag van ingrediëntengegevens. De website hanteert een eigen indeling met betrekking tot risico op contaminatie. Er is een indeling in 9 groepen; deze indeling is niet wetenschappelijk onderbouwd.
www.psinfoodservice.nl is gericht op horeca, catering en instellingen, maar ook toegankelijk voor de consument. Diverse producten op de digitale lijst zijn in de supermarkt verkrijgbaar. De producent plaatst zelf de producten in de database. Extra informatie kan worden gegeven in de vorm van het glutenvrije logo indien dit ook op de verpakking staat of een vermelding van contaminatierisico. De datum van invoer, controle of wijziging van de gegevens door de fabrikant wordt vermeld.
De ‘Glutenvrije merkartikelenlijst’ vermeldt de glutenvrije dieetproducten apart en www.psinfoodservice.nl geeft aan bij welke producten op de verpakking de claim glutenvrij staat vermeld. Voor alle andere producten in de drie beschreven hulpmiddelen geldt dat de ingrediënten afkomstig zijn van grondstoffen uit de gewone voedingsmiddelenindustrie. Zowel de gebruikte grondstoffen als het eindproduct wordt niet gecontroleerd op glutengehalte en het al dan niet voldoen aan de glutenvrije norm. Deze voedingsmiddelen worden niet speciaal voor het glutenvrije dieet gemaakt.
De diëtist doet er goed aan de patiënt te wijzen op het belang van het etiket lezen als controlemiddel: naast onjuiste gegevens kan ook de samenstelling van producten wijzigen.
Wat ook meespeelt in de beoordeling van risico op contaminatie, is de geconsumeerde hoeveelheid (mespunt of hele pot) en de frequentie van consumptie.
Koolhydraatgehalten
Op het etiket van veel glutenvrije voedingsmiddelen staat onder voedingswaarde het koolhydraatgehalte vermeld. Wat betreft brood is het belangrijk om patiënten erop te wijzen dat glutenvrij brood meestal koolhydraatrijker is. Bij zelfgebakken brood, koek, gebak, etc. kan het totale koolhydraatgehalte berekend worden van de ingrediënten uit het recept en gedeeld worden door het aantal sneetjes/stuks.
Voedingsvezels
Oplosbare voedingsvezels hebben een gunstig effect op de postprandiale bloedglucose- en serumcholesterolspiegel waardoor ze voor mensen met diabetes belangrijk zijn. Glutenvrij brood is over het algemeen arm aan vezels. Extra vezels, bijvoorbeeld in de vorm van noten, zaden, pitten of gedroogd fruit, kunnen toegevoegd worden ter compensatie.
Diëtisten Informatie Netwerk CoeliakieHet doel van DINC is het uitdragen van kennis met betrekking tot het glutenvrije dieet, coeliakie en dermatitis herpetiformis aan collega-diëtisten teneinde een objectieve dieetadvisering aan patiënten met coeliakie en dermatitis herpetiformis te kunnen bieden, zodanig dat de patiënt een bewuste en zelfstandige keuze binnen de richtlijnen van het glutenvrije dieet kan maken. |
Bereikbaarheid DINC
www.dinc –online.nl; info@dinc-online.nl
Literatuur
www.allergenenconsultancy.nl
Rubio-Tapia A, et al. Celiac disease. Curr Opin Gastroenterol. 2010; 26: 116-122.
Rostom A, et al. Celiac Disease. Evidence Report/Technology Assessment No. 104. (Prepared by the University of Ottawa Evidence-based Practice Center, under Contract No. 290-02-0021.) AHRQ Publication No. 04-E029-2. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. 2004.
Bastiani W, et al. Diabetes en het glutenvrije dieet. DNO; 3 (6): 7-8.
Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO Richtlijn Coeliakie en dermatitis herpetiformis. Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen, 2008.
Dieetbehandelingsrichtlijn Coeliakie en Dermatitis Herpetiformis. Elsevier gezondheidszorg, Maarssen, 2008.