Verslag presentatie Frank Kneepkens, kinderarts MDL, VU medisch centrum Amsterdam d.d. 21-11-11 i.v.m. 10-jarig bestaan DINC
Coeliakie
Naast het klassieke beeld van coeliakie (dikke buik, dunne armen) worden er tegenwoordig vooral andere presentatievormen gezien, zoals groeiachterstand, chronische buikpijn, anemie en aften. Coeliakie is een systeemziekte; al doet vrijwel altijd de darm mee (dus dermatitus herpetiformis is coeliakie ook al heeft de patiënt geen vlokatrofie). Patiënten zijn soms snel na start glutenvrij dieet al klachtenvrij, terwijl de darmen dan nog niet zijn hersteld.
Diagnostiek
Anno 2011 staat vlokatrofie niet meer centraal. Gluten als boosdoener blijft centrale factor. Genetische aanleg blijft essentieel. Maar niet per definitie DQ 2.5 of DQ 8: ook DQ 2.2 lijkt een risicofactor. Dit heeft consequenties voor diagnostiek. De HLA-typering is bepalend voor het risico. Het is geschikt voor uitsluiten kans op coeliakie, geen DQ2 en/of 8 is geen coeliakie. De serologische tests zijn zeer gevoelig. De positieve en negatieve voorspellende waarden liggen boven 95%. Type 2-transglutaminaseantilichamen (TG2A) zijn gemakkelijker te meten; endomysiumantilichamen (EMA) zijn betrouwbaarder. Bij een goed geselecteerde groep patiënten (positieve HLA-typering en TG2A) is vlokatrofie voor >99% voorspelbaar. Dan zou biopsie overbodig zijn.
Bij een patiënt met symptomen wordt gestart met meten TG2A. Afhankelijk daarvan verder diagnostiek, EMA en HLA-typering. Afhankelijk daarvan wordt besloten of biopsie nodig is. Er wordt geschat dat bij 20%, mogelijk zelfs tot 50% van de kinderen geen biopsie meer noodzakelijk is.
Bij een kind met verhoogd risico (geen klachten) wordt gestart met HLA-typering. Afhankelijk daarvan periodieke screening (TG2A, evt. gevolgd door EMA). Dan wel altijd biopsie als sluitstuk diagnostiek.
Antwoorden op de vragen van DINC
Er is geen vaste tijdsrelatie tussen aanvang gluteninname en positief worden antilichamen, dus er is geen antwoord op de vraag hoeveel gluten (en hoelang) een baby/kind gegeten moet hebben voordat coeliakie kan ontstaan.
Bij positieve serologie maar geen vlokatrofie is er geen coeliakie, dus geen dieet. Antistoffen kunnen spontaan dalen (zeker TG2A). Glutengevoeligheid zonder vlokatrofie komt voor, maar is zeldzaam; op geleide van klachten en antistoftiters kun je eventueel op proef glutenvrij dieet proberen.
De thuistests hebben voor- en nadelen. Er is altijd contact met een deskundige nodig.
Coeliakieantistoffen, beloop na start glutenvrij dieet
Het duurt soms jaren voordat de antistoffen (TG2A en EMA) hun referentiewaarden hebben bereikt. Zolang de antistoffen blijven dalen is het goed. Na 18 maanden zitten nog steeds veel kinderen boven referentiewaarden.
Preventie
1) universele → alle kinderen ⇒ algemene voedingsadviezen
2) selectieve → zuigelingen in coeliakiegezin ⇒ voedingsadviezen
3) geïndiceerde → bewezen coeliakie ⇒ glutenvrij dieet
risicogroepen DQ2/8 positief ⇒ geen advies
Potentiële rol van borstvoeding bij preventie
Moedermelk is optimale zuigelingenvoeding. Ze heeft o.a. een optimale eiwitcompositie, lactose, calcium, vetabsorptie (bètapalmitaat) en immuunmodulerende extra’s zoals lactoferrine, immunoglobulinen (IgG, IgA), oligosachariden en nucleotiden. Ze is op maat gemaakt. De gezondheidseffecten werken lang door.
Sporen van voedselantigenen in borstvoeding kunnen tolerantie bevorderen.
Veranderende incidentie, oorzaken?
Nederlandse incidentie stijgt fors; coeliakie komt 5x vaker voor dan 50 jaar geleden.
Oorzaken:
o Betere diagnostiek, door onderzoek darmslijmvlies en ontwikkeling antistofbepalingen
o Vaste diagnosecritica, zoals vlokatrofie en glutenbelasting
o Herkennen van de variabele presentatie, uit populatieonderzoek en niet-klassieke symptomen
o Inzicht in erfelijkheid, relatie met andere aandoeningen.
o Verandering voedingsbeleid?
Littlewood J.M. et al Lancet 1980:dec 20/27:1359 vonden dat 72 van de 89 kinderen met coeliakie geen borstvoeding kregen en slechts 5 van de 89 kinderen langer dan 1 maand. De Introductie van granen vond meestal <3 maanden plaats. Relatie met gastro-enteritis, immunologische belasting van koemelk en glutencontact?
Dosseter J.F. et al Lancet 1981 8215: 332 in Glasgow zagen de incidentie dalen vanaf 1972, tijdstip introductie gluten was onveranderd. Door daling opnames voor acute gastro-enteritis, toename import Amerikaans graan en toename borstvoeding met 15% (Patiënten kregen zelden borstvoeding)?
Greco L. et al JPGN 1985;4:52 (retrospectief onderzoek) vonden bij 146 kinderen met (klassieke) coeliakie van 4 maanden tot 11 jaar voor aanvangsleeftijd en symptomen geen relatie met leeftijd introductie bijvoeding, bij borstvoeding later ontstaan coeliakie (9 maanden) dan bij flesvoeding (6 maanden) en ook een langere incubatietijd (6 maanden versus 4 maanden).
In Zweden (Ivarsson A, et.al Acta Paediatrics 2000/Olsson C, et al Paediatrics 2008) is de coeliakie-epidemie tussen 1985-1995, met 4 keer vaker voorkomen van coeliakie, geanalyseerd. Factoren: andere adviezen t.a.v. borstvoeding en vooral bijvoeding (bijvoeding bevatte veel gluten). Uit vervolgstudies bleek dat er geen sprake was van uitstel, maar van afstel. Suggestie dat het mogelijk is om coeliakie te voorkomen. Relatie met voeding: borstvoeding, gluteninname en glutenintroductie.
Norris J.M. et al JAMA 2005: 293.2343 concluderen uit de beschikbare gegevens dat voortzetting borstvoeding tot ten minste 6 maanden in combinatie met geleidelijke glutenintroductie tussen 4 en 6 maanden optimaal is om coeliakie te voorkomen.
Borstvoeding is bron van gliadine. De concentratie wisselt enorm. Als moeder met consumptie gluten stopt, daalt deze in borstvoeding niet enorm.
Coeliakie: risicofactoren samenvatting
• Erfelijke factoren (HLA-type en > 40 genen). Coeliakie komt vaker voor bij meisjes dan bij jongens.
• Geboorte in de zomer, dit geldt alleen bij diagnose onder de 2 jaar en duidelijker bij meisjes. Door infecties, gluteninname, andere factor?
• Glutenintroductie, te vroeg d.w.z. < 4 maanden, te laat d.w.z. > 6 maanden. Te snel starten met grote hoeveelheid.
• Borstvoeding beschermt, meer als het wordt voortgezet na glutenintroductie.
Conclusie coeliakiepreventie anno 2011
• Borstvoeding, exclusief tot 4 maanden, voortzetten tot minimaal 6 maanden, liefst langer.
• Starten glutenintroductie tussen 4-6 maanden, starten met lage doses, optimale opbouwschema is nog niet uitgewerkt. Dit geldt ook voor flesgevoede kinderen.
• Maar, alleen nog epidemiologisch bewijs, prospectieve studie is onderweg (PreventCD).